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Mobilité de la voûte crânienne évaluée par IRM - William T Crow (1), Hollis H King (2), Rita M Patterson (2), (1) et Vincent Giuliano (1), (2). - Traduit de l’américain par Pierre Tricot, décembre 2009.

Titre original: Assessment of calvarial structure motion by MRI sur le site Osteopathic Medicine and Primary Care : www.om-pc.com/content/3/1/8

Cet article est d'accès libre distribué en vertu des termes de Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.fr), qui permet l'utilisation, la distribution, et la reproduction sans restriction dans n'importe quel milieu, si le travail original est correctement cité.


1. Florida Hospital East Orlando, 7975 Lake Underhill Road, Orlando, Florida 32822 USA. E-mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser..
2. The Osteopathic Research Center, University of North Texas Health Science Center, 3500 Camp Bowie Boulevard, Fort Worth, TX 76107 USA. Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
3. Department of Osteopathic Manipulative Medicine, University of North Texas Health Science Center, 3500 Camp Bowie Boulevard, Fort Worth, TX 76107 USA. E-mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
4. NOVA Southeastern University College of Osteopathic Medicine, VinCon MRI Center, 5732 Canton Cove, Winter Springs, FL 32708, USA. E-mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

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Résumé

Contexte : à cause du manque de preuves concernant la mobilité des os crâniens, on critique beaucoup les praticiens de médecine ou de thérapie manuelle qui utilisent des techniques supposées agir sur les structures solides de la tête humaine et les faire bouger. La présente étude utilise la technique de résonance magnétique nucléaire (IRM) pour chercher à savoir si l’on peut ou non affirmer l’existence d’une mobilité crânienne inhérente (non induite par un opérateur).

Méthodes : sujets : vingt professionnels de la santé, âgés de 24 à 53 ans ont été recrutés (médecins, infirmières, étudiants en médecine, pharmaciens). Sept femmes (âgées de 25 à 47 ans, âge moyen 36,7) et treize hommes (âgés de 25 à 53 ans, moyenne d’âge, 31,2), tous volontaires. Technologie : des scans IRM ont été acquis à 450 ms par coupe, système IRM Tesla Signa HD 1.5. Chez chaque sujet, la même prescription de scanner a été répétée en séquence toutes les 45 secondes ce qui a permis d'obtenir chez chacun huit séries de coupes. Les images ont ensuite été analysées grâce au logiciel ImageJ (ImageJ 1.33 u du National Institute of Health, USA). Pour chacun des 20 sujets, les données issues des huit images ont été analysées afin de déterminer les deux images présentant les plus grandes différences dans les paramètres mesurés.

Résultats : les différences dans les valeurs obtenues par les mesures de surface, de largeur, de hauteur, d'axe majeur et de feret ont été statistiquement différentes alors que les mesures de périmètre et d’axe mineur ne l’étaient pas. Mais, seules les différences de valeurs de surface ont toutes deux été statistiquement différentes (p < 0,003) tout en excédant le seuil de résolution de 0.898 mm/pixel.

Discussion : concernant la surface, la différence statistique de valeur est signifiante et suggère l'existence d’un mouvement inhérent dans les structures de la voûte ; cette constatation vient s’ajouter à l’ensemble de preuves supportant une mobilité biochimiquement mesurable de la structure de la voûte. Que l’ensemble de la région intra-crânienne manifeste une expansion rétraction est cohérent avec la théorie et les études précédentes suggérant un mouvement des structures de la voûte consécutif à des modifications de volume des fluides intra-crâniens.

Conclusion : L’utilisation de la technologie par IRM a permis de démontrer une mobilité structurale de la voûte à un niveau excédant le seuil de résolution de l'appareillage et a procuré un moyen utilisable pour des recherches ultérieures sur les phénomènes reliés au concept crânien. Il est probable que l’augmentation de la résolution de la technologie IRM et l'amélioration de l’analyse des images qui ne manqueront pas de se produire au cours du temps, donneront la possibilité d’examiner des zones plus précises de mobilité osseuse crânienne.

 

<hrdata-mce-alt="Contexte" class="system-pagebreak" title="Contexte" />

Contexte

À cause du manque de preuves concernant la mobilité des os crânien, on critique beaucoup les praticiens de médecine ou de thérapie manuelle qui utilisent des techniques supposées agir sur les structures solides de la tête humaine et les faire bouger, et plus encore, le mécanisme d’action d’une telle possibilité de mouvement. Au cours des dix dernières années, une recherche suggestive concernant la mobilité de la structure crânienne a été entreprise par des chercheurs en physiologie et en neuroscience, intéressés par la dynamique des fluides intra-crâniens [1-6]. Les recherches financées par la National Aeronautics and Space Administration (NASA) parallèlement à celles menées par les premiers programmes scientifiques des cosmonautes russes [7-11] ont augmenté la crédibilité et l’utilité potentielle des techniques et thérapies manuelles s’intéressant aux structures de la tête humaine. Une recherche anatomique récente suggère que les structures de la voûte demeurent ouvertes, avec un degré d’ouverture dépendant de la somme des insertions musculaires se faisant sur un os particulier de la voûte et des activités de mastication et de mouvement de la tête au sommet de la colonne érigée [12].

Les études sur des sujets animaux ont été menées dans des conditions permettant le contrôle et l’observation de la mobilité des os de la voûte. Adams et al [13] ont étudié la mobilité des os pariétaux chez les chats adultes. Ils ont utilisé une jauge de contrainte multiplanar pour mesurer le mouvement des os pariétaux en réponse à des forces appliquées de l’extérieur et aux changements de pression intra crânienne induits par l’injection artificielle de liquide céphalo-rachidien dans l’espace sous arachnoïdien. Un mouvement mesurable est survenu, d’une amplitude comprise entre 17 et 70 microns. La compression latérale de la tête induisait une fermeture de la suture sagittale et une rotation interne des os pariétaux. Une augmentation de la pression intra-crânienne induisait un élargissement de la suture sagittale et une rotation externe des os pariétaux, avec le même effet que celui produit par une pression directe sur la suture sagittale.

Michael et Retzlaf [14] ont réalisé des mesures directes du mouvement du pariétal droit sur des singes-écureuils, en utilisant un accessoire vissé et un transducteur de déplacement. La tête du primate étant immobilisée dans un cadre stéréotaxique, on a mesuré simultanément le déplacement osseux, la pression sanguine artérielle moyenne et les rythmes cardiaque et respiratoire. La mobilité crânienne spontanée et les effets résultant de l’application d’une force externe et de la mobilité spinale passive étaient enregistrés. Les résultats ont montré deux types de mobilité spontanée de l’os pariétal. L’un des types était synchrone du rythme respiratoire. Il se surimposait à un second type de rythme oscillatoire plus lent de 5 à 7 cycles par minute que l’on ne pouvait attribuer ni au rythme cardiaque, ni au rythme respiratoire, ni à la pression sanguine centrale. Une force appliquée à différents endroits du crâne produisait généralement un mouvement entre les os pariétaux.

Bien que non concluante par rapport au mécanisme d’action, la recherche animale a cependant montré qu'un mouvement survient effectivement dans la voûte crânienne, qui peut être relié à des fonctions physiologiques telles que les rythmes cardiaque et respiratoire. À ce jour, la seule tentative pour corréler le mouvement osseux de la voûte crânienne à une impulsion physiologique, dans le contexte de la théorie de la mobilité crânienne de Sutherland connue sous le nom de mécanisme respiratoire primaire (MRP) a été menée par Maskalenko et al [11] qui ont théorisé un effet harmonique de processus vasculaires et neurologiques comme étant la force génératrice du MRP.

Pour établir un ensemble de preuves plus démonstratives de la mobilité osseuse de la voûte ou du crâne, pouvant conduire à une recherche sur les mécanismes d’action, on a recouru à l’utilisation de la technologie d’imagerie. Il existe un précédent dans cette voie de recherche. La technologie des rayons X en vue d’évaluer la mobilité de la structure crânienne a été utilisée pour une étude pilote réalisée sur des humains [17] et a suggéré que les interventions manuelles ou manipulatives pouvaient modifier les relations biomécaniques des os crâniens. Bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ait été utilisée dans la recherche russe [9, 10], il est nécessaire de vérifier ces trouvailles sur un plus grand nombre de sujets. Par conséquent, dans les études ultérieures sur le modèle théorique formulé de mobilité intrinsèque de la structure crânienne [15, 16] l’utilisation de la technologie IRM destinée à vérifier la mobilité structurale du crâne a été appliquée à des sujets humains en bonne santé.

En utilisant l’IRM sur des sujets humains en bonne santé, l’hypothèse était que des séries de huit coupes réalisées sur une période de six minutes et sur le même plan de la voûte, ne devraient montrer aucune déviation sur aucun plan ou vecteur. L’hypothèse nulle était que, pour chacun des sujets testés, il ne devrait y avoir aucune différence dans les dimensions mesurées.

 

<hrdata-mce-alt="Méthodes" class="system-pagebreak" title="Méthodes" />

Méthodes

Sujets

Vingt professionnels de la santé âgés de 24 à 52 ans (médecins, infirmières, étudiants en médecine, pharmaciens) ont été recrutés ; sept femmes (âgées de 25 à 47 ans, âge moyen 36,7) et treize hommes (âgés de 25 à 53 ans, moyenne d’âge, 31,2), tous volontaires. La différence d’âge n’était pas statistiquement signifiante (p = 0.15). Étaient exclus du groupe les cas de grossesse, d’histoire chirurgicale crânienne ou faciale, d’implants métalliques contre-indiquant l’usage de l’IRM ou les personnes pour lesquelles le radiologue avait déterminé qu’il pouvait être malsain de participer. L’étude a été vérifiée et approuvée par l’International Review Board of Florida East Hospital d'Orlando et les études IRM menées dans le département de radiologie du Florida East Hospital d’Orlando, en Floride.

Capacité et utilisation de l’IRM

Pour la présente étude, une série de scans IRM pondérés T1 a été acquise à 450 ms par coupe, en utilisant une monture de tête Tesla Signa 1.5 (GE Medical Systems, Milwaukee, WI). Une unique coupe axiale équilibrée sur T1 était prescrite au niveau approximatif du diamètre maximum du crâne moyen, dans la région des os pariétaux, comme déterminé par les échos localisations multiplanar de gradient T1. La même prescription de scan a été répétée en série toutes les 45 secondes afin d’obtenir une série de huit coupes. Le rythme de la mobilité MRP variant selon les individus [15, 16], le nombre de scans et l’intervalle entre chacun d’eux ont été fixés arbitrairement. La supposition était qu’un intervalle de temps consistant entre les scans procurerait un plan de recherche plus solide et plus facilement reproductible et pourrait, par la même occasion, procurer des images capturées au temps d’excursion maximum de la flexion ou de l’extension, ou à un moment proche [15, 16].

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Figure 1. GE Medical Systems : monture de tête ajourée 1.5

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Figure 2. Monture de tête, sujet humain en place.

Le protocole IRM, ainsi que l’équipement et la technologie ont été vérifiés par l’International Review Board of Florida East Hospital of Orlando, en Floride, avec la participation de deux radiologues, l’un d’entre eux spécialisé en neuroradiologie. Pour le maintien de la tête, les radiologues ont expressément recommandé l’utilisation du système GE Medical, 1.5 Split Head Coil, satisfaisant les standards courants visant à éliminer le mouvement de la tête (figures 1 et 2). Le recours à ce montage particulier pour la tête venait de l’inquiétude que de très légers mouvements de la tête du sujet puissent réduire ou éliminer quelque mouvement possible de la voûte. Ainsi, cette précaution fut nécessaire à l’approbation du projet.

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Figure 3. Limites de l’image.

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Figure 4. Contour de l’image.

Des scans IRM en deux dimensions de 23 centimètres de haut et 23 centimètres de large ont été obtenus, chaque image IRM en 2 dimensions contenant une collection de 256 pixels en largeur et de 256 en hauteur. Ainsi, dans ce cas, la résolution de l’image était de 0.0898 cm/pixel (23 cm divisés par 256 pixels et convertis en mm, ce qui donne 0,898 mm/pixel). Les images ont été sauvegardées en format DICOM, puis converties en format TIFF pour importation dans le logiciel (ImageJ 1.33 u National Institute of Health, USA), pour évaluation. Les images étaient échantillonnées afin que les seuils interactifs de valeurs soient compris entre 40 et 255. La figure 3 montre l’aspect des images produites lors de l’étape d’analyse logicielle par ImageJ. Puis, l’image redimensionnée était analysée en utilisant la commande d’analyse des particules d’ImageJ. Pour l'obtention du contour externe de l’image, la taille minimum de pixel fut établie à 10, la taille maximum à 999999. La figure 4 montre le résultat obtenu par cette étape d’analyse dans ImageJ. Surface, périmètre, hauteur et largeur d’un rectangle limite, axes majeur et mineur de la meilleure ellipse et diamètre feret (plus grande distance entre deux points en lisière) étaient calculés en recourant à la fonction d’analyse de particules d’ImageJ. Les données ont ensuite été importées dans une feuille de calcul Excel aux fins d’analyse. Les données issues des huit images provenant de chacun des vingt sujets ont été analysées pour déterminer les deux images présentant les plus grandes différences dans les paramètres mesurés. Les différences entre ces deux images ont ensuite été enregistrées et les moyennes déterminées pour les vingt sujets.

L’étude s’est déroulée sur une journée, en utilisant la même machine. La tête de chaque sujet était positionnée dans le montage comme le montrent les figures 1 et 2. La tête était enserrée dans le dispositif élastique rigide étroitement ajusté sous la base du crâne et entourant étroitement la suture occipito-pariétale. Une fois la tête du sujet placée dans la têtière, l’ensemble était arrimé à la table et il était demandé aux sujets de reposer le plus tranquillement possible pendant les six minutes que durait la procédure. Chaque sujet était surveillé visuellement pour s'assurer qu'il n'y ait aucun mouvement de tête ou du corps, à aucun moment de la procédure. Il n’y a pas eu non plus à déplorer de toux et d’autres mouvements réflexes qui auraient pu provoquer un mouvement de la tête.

Résultats

L’analyse statistique a été réalisée en utilisant un t-test à deux paires d’opposés test avec une hypothèse de différence zéro. Le tableau 1 montre la moyenne ± des déviations dans les différences standards entre les valeurs maxima et minima sur toutes les mesures évaluées par ImageJ, les intervalles de confiance, et les valeurs p. Les écarts de valeurs dans les mesures de surface, de largeur, de hauteur, d’axe majeur et de feret étaient statistiquement signifiantes, contrairement aux écarts de valeurs de périmètre et axe mineur, qui ne l’étaient pas. Bien que statistiquement différentes, les mesures de largeur, hauteur, axe majeur, et feret étaient en-dessous du seuil de résolution de 0.898 mm/pixel et ne pouvaient donc pas être utilisées de manière fiable pour déterminer les changements dans la forme du crâne consécutifs au MRP. Les différences dans les valeurs dans la mesure de surface étaient toutes deux statistiquement différentes (p < 0.003) et bien au-delà du seuil de résolution de 0.898 mm/pixel.

tableau1


 

<hrdata-mce-alt="Discussion" class="system-pagebreak" title="Discussion" />

Discussion

Bien que situées au-dessous des valeurs du seuil de résolution de 0.898 mm/pixel, les valeurs de différence statistiquement signifiantes pour la largeur, la hauteur, l’axe majeur et le feret peuvent suggérer des changements dans les dimensions de la voûte crânienne, ce qui permet d’envisager un examen ultérieur dans des conditions d’examen plus précises et encore mieux contrôlées sur le plan technique, notamment avec un appareil IRM présentant une meilleure résolution. De futurs progrès dans la technologie d’ImageJ pourraient également conduire à une plus grande possibilité d’application dans les conceptions de recherche par rapport à la présente étude.

Les différences de valeur statistiquement signifiantes de la surface se trouvant au-delà des limites du seuil de résolution de la technologie IRM disponible au jour de la présente étude suggèrent que les structures de la voûte pourraient présenter une mobilité indépendante de toute force appliquée de l’extérieur ou de l’intérieur, chez le sujet normal. Si les structures de la voûte étaient vraiment immobiles comme ce serait le cas si les sutures étaient complètement soudées et incapables de la moindre déformation ou élasticité osseuse, aucun changement dans la position comme il en a résulté dans la présente étude ne serait possible.

Les différences maxima et minima dans chaque dimension ne sont pas supposées représenter l’amplitude totale de la flexion et de l’extension du MRP. Nous n’avons pas non plus tenté de comparer les dimensions données par ImageJ, avec la terminologie utilisée dans les techniques manuelles de traitement crânien, comme par exemple « hauteur » avec l’axe antéro-postérieur de l’axe crânien, « largeur » avec le diamètre bi-pariétal et « périmètre » avec circonférence. Cependant, les images de coupe de la voûte ont été volontairement positionnées à travers les os pariétal, temporal et occipital qui, cliniquement et dans d’autres études [2-6, 18,19] sont indiqués comme présentant la plus grande amplitude de changement.

Les auteurs se contentent d’affirmer que la différence statistique signifiante entre les dimensions minima et le maxima mesurées par ImageJ pour la surface suggère que les structures de la voûte bougent d’une certaine manière pendant les séquences de huit scans et pendant six minutes. Aucune des données ni aucune des observations présentées dans cette étude ne sauraient suggérer un quelconque mécanisme de mobilité, qu’il soit consécutif à une élasticité osseuse, à des propriétés viscéro-élastiques de l’os ou à une mobilité des environs des sutures crâniennes. La trouvaille d’une modification moyenne de 122 mm² (tableau 1) à ce niveau particulier de la voûte pourrait très bien refléter les changements dans le volume des fluides intracrâniens identifiés par les études réalisées par la NASA et postulées par Moskalenko et al [11] pour rendre compte de l’essentiel de la mobilité crânienne impliquée dans le concept MRP. Dans l’étude de la NASA, le volume fluide intracrânien, était augmenté directement de manière biochimique chez le cadavre et chez les individus vivants et en bonne santé en basculant leur partie haute vers le bas avec une présumée augmentation de volume des fluides intracrâniens par dépôt soit de liquide céphalo-rachidien, soit de sang, soit des deux.

Il est recommandé que les études ultérieures de cette nature, recourant à une technologie d’imagerie puissent utiliser un repère stable dans le champ de l’image afin de procurer un point de référence au sein du plan de reconstruction aussi bien qu’orthogonal par rapport à lui. Les auteurs reconnaissent également que la résolution de l’image IRM permise par la présente étude, bien que d’excellente qualité, la meilleure accessible sur le site de recherche, puisse ne pas avoir identifié avec précision les modifications inférieures aux changements de diamètres présumés de 100 micron à 1,2 mm trouvés dans d’autres études [4, 5, 9, 19].

 

<hrdata-mce-alt="Conclusion" class="system-pagebreak" title="Conclusion" />

Conclusion

Malgré les possibles imperfections, les données proposées dans la présente étude suggèrent que les structures de la voûte présentent des caractéristiques de mobilité que la technologie IRM permet d'identifier. Il est probable que l’augmentation de la résolution de la technologie IRM et l'amélioration de l’analyse des images qui ne manqueront pas de se produire au cours du temps donneront la possibilité d’examiner des zones plus précises de mobilité osseuse crânienne.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêt.

Contributions des auteurs

HK et WC ont conçu l’étude. HK a obtenu les fonds nécessaires et a préparé le manuscrit. WC a obtenu l’effort coordonné du Florida Hospital East d'Orlando pour les études IRM. VG a participé à la conception de l’étude, procuré les facilités pour l’étude préliminaire d’imagerie et pour la révision du manuscrit concernant l’exactitude technique de l’IRM. RP a participé à la conception et a réalisé l’analyse de l’imagerie et des statistiques. Tous les auteurs ont lu et approuvé le texte final.

Remerciements

Les fonds ayant permis la réalisation de cette étude proviennent de la Cranial Academy. Des fonds et la possibilité d’utiliser les services de l’IRM ont été procurés par le Florida Hospital East, Orlando, FL. Le support pour la conception de la recherche et des biostatistiques a été procuré par l’Osteopathic Research Center de l’université du North Texas Health Science Center.

 

<hrdata-mce-alt="Références" class="system-pagebreak" title="Références" />

Références

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